注射用泊沙康唑说明书用量-泊沙康唑的用法用量

　随着年龄增长，老年人肝、肾等脏器功能减退，机体耐受能力下降，药物在体内的分布、代谢、消除也会发生改变，常规给药剂量有时并不适合老年人。但老年患者合并疾病多，常同时使用多种药物，这就会增加药物不良反应的发生风险。加上国内外对老年人群，特别是对75岁以上老年人的药物临床研究相对缺乏，未知风险可能更多，因此有研究表明，老年人药物不良反应的发生率是中青年人的 2~3 倍，且不良反应往往更严重。

　老年人群用药要把握好4个基本原则：

　1.应简化给药方案，尽量减少给药种类，注意药物间潜在的相互作用，不滥用滋补药及抗衰老药。2.注意给药剂量，严格遵守小剂量开始和剂量个体化的原则，及时监测肝肾等脏器的功能状态，及时调整剂量。3.注意给药途径和时间的掌握，尽量减少注射给药，根据药物特点选择适宜的给药时间。4.提前知晓药物的不良反应，加强观察和监测，提前预防。

　以下几种常用药物，老人尤其应当注意不良反应。

　1.他汀类降脂药，如阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等。随着年龄增长，老年人生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱，他汀类药物引起的肌肉不良反应可使相关症状加重，部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现不利影响。辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀在体内主要通过CYP3A4代谢，与CYP3A4强抑制剂（如伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、克拉霉素、红霉素、泰利霉素）合用会显著减慢其代谢，增加横纹肌溶解风险。故老人使用他汀类药物应从小或中等剂量开始，根据疗效调整剂量，以避免不良反应。实际上，多数老年患者使用中小剂量的他汀类药物即可使血脂达标。使用他汀类药物时还要密切监测肝酶与肌酸激酶，若出现异常或肌肉酸痛等，应及时就医。

　2.解热镇痛药，如布洛芬、双氯芬酸钠、对乙酰氨基酚、塞来昔布等。老年人体内代谢较慢，服用剂量应为正常剂量的一半，服用过量很有可能导致肝脏和肾脏的损害。这类药物还有消化道出血或溃疡的不良反应，表现为恶心、呕吐、胃痛、便血等。如果老年患者本身就有胃肠道疾病，需慎用此药，消化性溃疡患者更要禁用。

　3.抗血小板药，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。老年人造血功能常有不同程度减退，因此用药前需检查凝血功能与血小板数量，治疗过程中注意监测出血倾向。老年人常见胃肠功能减退，应用抗血小板药物时要注意胃肠道反应。高血压老年患者要在血压控制正常后使用抗血小板药物，以免增加颅内出血风险。

　4.利尿药，如呋塞米和氢氯噻嗪等。这类药物在起利尿作用的同时，可使患者因机体短时间内丢失大量体液和电解质而出现嗜睡、乏力、头晕和站立行走不稳，甚至跌倒现象。同时还可能对老年患者的肾功能产生损害。氢氯噻嗪还有加重痛风的风险，老年痛风患者应换用其他药物。

　5.华法林。该药用于预防和治疗血栓栓塞性疾病及降低再发心梗和心梗后血栓栓塞的亡风险，是二尖瓣置换术后首选的抗凝药。华法林治疗窗窄，个体差异大，不同患者所需剂量可相差十倍以上。剂量过大会导致严重出血，剂量不足则抗凝失败，出现血栓事件。因此选择适宜的初始剂量十分重要，初始使用华法林应在临床医生的指导下用药。目前可通过检测基因（CYP2C9和VKORC1基因），并结合临床因素（年龄、身高、体重、合并用药等）计算出初始剂量。后续使用华法林还需要经过多次剂量调整，以达到预期目标，得出维持剂量。

　6.普萘洛尔。单用或者联用普萘洛尔（商品名心得安）治疗高血压是常用的治疗方案。老年人肠道和肝血流量减少，普萘洛尔在肝脏的消除降低，血药浓度会相应提高。另外普萘洛尔血浆蛋白结合率较高，而老年人血浆蛋白浓度较低，游离药物浓度增加会增强药效，可能造成心输出量减少，引起大脑供血不足，进而出现头晕昏迷等症状。因此老年人在使用该药时要及时监测血压，并在医生指导下调整剂量。

　7.地西泮。地西泮又被称为“安定”，有镇静、催眠的作用，老年人对这类药物敏感性高于年轻人，产生醒后困倦的不良反应风险比年轻人要高2倍，因此老年人用量应酌减。老年人过量使用地西泮易出现精神错乱、身体协调动作失调等情况。有的老人半夜起夜，而这个时候药效还存在，在这种迷糊状态下老人容易摔倒，甚至导致骨折，因而靠催眠药治失眠的老人，起床时要特别小心。

　8.胰岛素。胰岛素用于糖尿病治疗已近百年，是严重高血糖患者挽救生命的必需品。但需要注意，老年人对胰岛素的耐受能力下降，大脑耐低血糖能力较差，使用胰岛素 依奇珠单抗 礼来 易发生低血糖反应。老年人低血糖症状多不典型，较多见的是非特异性神经、精神症状，尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。存在认知功能障碍的老年人，不能及时识别低血糖带来的后果有时会高于轻中度高血糖。

　9.地高辛。地高辛适用于急、慢性心力衰竭，是老年人的常用药物。地高辛主要通过肾脏清除，且药物清除与肌酐清除率成正比，随着年龄的增长，人体对地高辛的清除速率逐渐降低。加之老年人肝肾功能较差，对地高辛耐受性也较低，因此要减量服用。视觉改变是地高辛的特征性不良反应，如果发生黄视（看东西都是**的）、绿视（看东西都是绿色的），有可能是地高辛中毒的信号。怀疑中毒时，应做地高辛血药浓度测定。一经确认，一般停药后1~2天中毒表现可以消退。

舒降之的老年用药

依折麦布与辛伐他汀联合使用，未发现有临床意义的药代动力学相互作用。未进行本品的特殊药代动力学药物相互作用研究。

本品与依折麦布和辛伐他汀联合使用时生物等效。

禁用药物

禁止联合使用以下药物：

CYP3A4的强效抑制剂

CYP3A4的强效抑制剂可减少本品中辛伐他汀成分的清除，从而增加肌病的风险。因此，联合使用本品与CYP3A4 抑制剂（例如下文所列）时，HMG-CoA 还原酶抑制活性血浆水平升高可增加肌病和横纹肌溶解症的风险，尤其是当本品剂量较大时。禁止联合使用对CYP3A4具有强效抑制效应的药物（例如伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、HIV 蛋白酶抑制剂、波普瑞韦、替拉瑞韦、奈法唑酮）。（参见禁忌症，注意事项， 肌病/横纹肌溶解，药代动力学。）

环孢菌素或达那唑

联合服用环孢霉素A或达那唑可导致肌病，包括横纹肌溶解症的风险增加。因此，禁止联合使用这些药物。（参见禁忌症和注意事项，肌病/横纹肌溶解）

吉非贝齐：禁止与本品联合使用。（参见禁忌症和注意事项，肌病/横纹肌溶解）

其他药物相互作用

贝特类：尚未研究本品与除非诺贝特以外的贝特类药物联合服用的安全性和有效性。由于已知联合使用HMG-CoA 还原酶抑制剂与贝特类药物时，治疗期内肌病风险增加，因此本品与贝特类药物（除外禁用吉非贝齐）联合使用时必须慎重。贝特类药物可增加胆汁中的胆固醇排泄，从而导致胆石症。在一项犬中的临床前研究中，依折麦布可增加胆汁中的胆固醇浓度。

夫西地酸：联合服用本品与夫西地酸可能导致肌病/横纹肌溶解症的风险增加（见注意事项肌病/横纹肌溶解）。不推荐合用夫西地酸。

胺碘酮、决奈达隆、雷诺嗪或钙离子通道阻滞剂：联合服用胺碘酮、决奈达隆、雷诺嗪或钙离子通道阻滞剂，例如维拉帕米、地尔硫卓或氨氯地平可导致肌病，包括横纹肌溶解症的风险增加，联合服用胺碘酮与大剂量本品可导致肌病/横纹肌溶解症的风险增加（见用法用量和注意事项肌病/横纹肌溶解）。

消胆胺： 联合服用消胆胺可使总依折麦布（依折麦布+ 依折麦布葡糖苷酸）的平均AUC下降约55%。合用本品与消胆胺导致的LDL-C降幅增加可能因该相互作用而减弱。

CYP3A4的中度抑制剂： 联合服用本品与说明书上所列的其他对CYP3A4有中度抑制效应的药物，尤其是较大剂量的本品时，肌病的风险可能增加（见注意事项肌病/横纹肌溶解）。联合应用时有必要对本品的剂量进行调整。

烟酸：在辛伐他汀与调脂剂量（≥每日1 g烟酸）的含烟酸产品联合治疗期间，可观察到肌病/横纹肌溶解症。联合使用本品与烟酸时，必须慎重权衡其收益与肌病/横纹肌溶解症的潜在风险。由于中国裔患者中肌病发生率高于非中国裔患者，所以不推荐本品与调脂剂量(≥1 g/日)烟酸联用在亚裔人群的使用。（见注意事项肌病/横纹肌溶解）。

秋水仙碱：有联合服用秋水仙碱和本品后出现肌病和横纹肌溶解的报告。因此联合使用本品与秋水仙碱时应慎重。

其他相互作用

葡萄柚汁中含有一种或多种抑制CYP3A4的成份，并可导致通过CYP3A4代谢药物的血浆水平升高。常规摄入量（每日1杯250 mL）产生的影响极小（根据浓度-时间曲线下面积，活性血浆HMG-CoA 还原酶抑制活性升高13%），并且无临床相关性。然而，由于较大量的葡萄柚汁可显著升高HMG-CoA还原酶抑制活性的血浆水平，，因此本品治疗期间应避免服用葡萄柚汁（见注意事项肌病/横纹肌溶解）。

抗凝剂

辛伐他汀每日20 - 40 mg可适度促进香豆素类抗凝剂的效果： 在健康志愿受试者和高胆固醇血症患者参加的研究中，按国际标准化比值（INR）报告的凝血酶原时间分别从基线期的1.7升至1.8 秒和从2.6升至3.4秒。与其他他汀类药物相似，少数联合服用香豆素类抗凝剂的患者中报告了临床明显的出血和/或凝血酶原时间延长。在这些患者中，开始本品治疗前必须测定凝血酶原时间，并在治疗早期以足够频率进行测定，确保凝血酶原时间未发生显著变化。一旦证实凝血酶原时间达到稳定，可按服用香豆素类抗凝剂的患者中常规推荐的间隔对此进行监测。如果本品剂量发生变化或停药，必须重复相同的程序。在未服用抗凝剂的患者中，辛伐他汀治疗不会导致出血或凝血酶原时间改变。

在12名健康成年男性参加的研究中，联合服用依折麦布（10 mg，每日一次）不会显著影响华法林的生物利用度和凝血酶原时间。在华法林或氟茚二酮基础上加用依折麦布的患者中，曾收到国际标准化比值增加的上市后报告。大多数患者还接受其他药物治疗（见注意事项）。

尚未研究本品对凝血酶原时间的影响。

地高辛

在一项研究中，联合服用地高辛与辛伐他汀可导致血浆地高辛浓度略微升高。在服用地高辛的患者中，开始本品治疗时应进行适当监测。

在老年患者（>65岁）应用辛伐他汀的对照临床研究中，其降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的效果与其它人群的结果相似，不良反应和实验室检查异常的发生率也无明显增多。然而，在一项患者接受80mg/天辛伐他汀治疗的临床试验中，65岁及以上的患者发生包括横纹肌溶解在内的肌病的风险相对高于65岁以下的患者。

4药物相互作用

药物禁忌

禁忌联合应用以下药物：

CYP3A4强抑制剂：

辛伐他汀通过CYP3A4代谢但没有CYP3A4抑制活性；因此它不会影响通过CYP3A4代谢的其它药物的血浆浓度。有效的CYP3A4抑制剂（如下）通过减少辛伐他汀的消除而增加肌病的危险。禁止联合应用说明书上列举的对CYP3A4具有强抑制作用的药物(例如，伊曲康唑，酮康唑，泊沙康唑，伏立康唑，红霉素，克拉霉素，泰利霉素，HIV 蛋白酶抑制剂，波普瑞韦、普拉瑞韦、奈法唑酮)合用。 (见禁忌；注意事项，肌病/横纹肌溶解)

吉非贝齐，环孢菌素或达那唑：禁止与辛伐他汀联合使用(见禁忌；注意事项，

肌病/横纹肌溶解)。

其他药物相互作用

其它贝特类:

当除吉非贝齐之外的其他贝特类与辛伐他汀合用时，会增加肌病的风险；联合使用时应当谨慎权衡获益与风险。

烟酸（≥每天1克）：在辛伐他汀与调脂剂量的烟酸(≥1g/天)联合使用中观察到了肌病/横纹肌溶解的病例(见注意事项，肌病/横纹肌溶解)。

钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓或氨氯地平和辛伐他汀联合应用时，肌病/横纹肌溶解的风险可能会增加(见用法用量；注意事项；肌病/横纹肌溶解)。

CYP3A4中效抑制剂：应用说明书上列举的对CYP3A4有中等抑制作用的药物的患者，联合应用辛伐他汀，尤其是较高剂量的辛伐他汀，其肌病发生的危险性可能会增加。

胺碘酮：胺碘酮与辛伐他汀联合应用时肌病/横纹肌溶解的风险可能会增加。（见注意事项，肌病/横纹肌溶解）

夫西地酸：联合应用夫西地酸可能会增加肌病/横纹肌溶解的病例。（见注意事项，肌病/横纹肌溶解；药代动力学）

秋水仙碱： 有报告显示, 在肾功能不全的患者中，联合应用秋水仙碱和辛伐他汀会引起肌病和横纹肌溶解。建议对联合应用这些药物的患者，给予密切临床监测。

其他相互作用

葡萄柚汁含有一种或多种抑制CYP3A4的成份，能增加经CYP3A4代谢的药物的血浆水平。常规饮用量（每日一杯250ml）所产生的影响很小（通过测定浓度-时间曲线下面积，血浆HMG-CoA还原酶抑制活性增加了13%）且无临床意义。但是较大量的饮用则显著增加血浆HMG-CoA还原酶抑制剂的活性，因此，在辛伐他汀治疗期间应避免饮用葡萄柚汁（见注意事项，肌病/横纹肌溶解）。

香豆素衍生物

在一项健康志愿者和另一项高胆固醇血症患者参加的临床研究中，每天服用辛伐他汀20- 40mg，能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果，以凝血酶原时间国际标准化比率（INR）计，健康志愿者组的凝血酶原时间从基线的1.7延长到1.8秒，高胆固醇血症患者组从2.6延长到3.4秒。对于使用香豆素抗凝剂的患者，应在使用辛伐他汀之前测定其凝血酶原时间，并在治疗初期经常测量，以保证凝血酶原时间无明显变化。一旦记录下稳定的凝血酶原时间，应建议患者在服用香豆素类抗凝剂期间定期监测凝血酶原时间。如调整辛伐他汀剂量或停药，应重复以上步骤。对于未服用香豆素类抗凝剂的患者，出血或凝血酶原时间变化与服用辛伐他汀无关。

地高辛

一项研究发现，同时服用地高辛和辛伐他汀使地高辛的血药浓度轻度升高。联合

使用地高辛和辛伐他汀时应当监测地高辛血药浓度。