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抗菌药物治疗性应用的基本原则包括确定病原微生物种类、选择敏感的抗生素、不能滥用抗菌药物、必要时联合使用抗生素及注意特殊人群用药。

1、确定病原微生物种类：若患者出现发热、寒战等症状时，一般考虑合并细菌感染，此时应根据患者病情完善血、尿、痰培养，明确致病病原体。

2、选择敏感的抗生素、不能滥用抗菌药物：医生应根据血、尿、痰培养结果及药敏实验结果，同时也要结合患者肝肾功能、药物不良反应等选择对致病菌敏感的抗生素针对性治疗，以获得最佳治疗效果，减少耐药性。

3、必要时联合使用抗生素：对于有2种及以上致病菌感染时则需联合用药以提高抗感染效果，但要注意联合用药后要能加强治疗效果、减少药物药物不良反应。

4、注意特殊人群用药：对于孕妇、哺乳期女性、儿童及老年人来说，应根据其具体情况选择对其自身影响小的药物，用药时首先要保证用药安全。抗菌药物一般都是处方药，建议在医生的指导下遵医嘱使用，以免导致不必要的损伤。

抗菌药物按其化学结构和药效学特点，通常分为以下几类：

1、β-内酰胺类：如头孢菌素类、青霉素类，主要用于治疗革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌感染。

2、氨基糖苷类：如庆大霉素、链霉素等，主要用于治疗革兰氏阴性菌感染。

3、四环素类：如强力霉素、多西环素等，主要用于治疗布鲁菌病、猫抓病等病原体感染。

4、多肽类：如多黏菌素B、泊沙康唑等，主要用于治疗真菌感染。

5、磺胺类：如甲氧苄啶、磺胺嘧啶等，主要用于治疗散发性嗜酸杆菌、结核病等细菌感染。

6、磷霉素类：如万古霉素、卡那霉素等，主要用于治疗革兰氏阳性菌、需氧菌和厌氧菌等多种病原体感染。

使用抗菌药物的意义

1、治疗各种细菌感染：抗菌药物可以通过杀或者减少细菌的生长，控制和治疗各种由细菌引起的感染疾病，如肺炎、脑膜炎、尿路感染等。对于许多细菌感染，抗菌药物是目前唯一治疗方法。

2、预防疾病传播：抗菌药物的使用可以阻止疾病的传播和扩散，尤其在传染病疫情流行期间，抗菌药物可以有效地帮助控制疫情的蔓延，防止疾病的暴发和流行。

3、减少患者痛苦：抗菌药物可以有效减轻或停止患者的痛苦，缓解疾病给患者和家庭带来的负面影响。抗菌药物可以使患者尽早恢复健康，减少不必要的痛苦，改善患者生活质量。

一、常用抗真菌药的种类

1.按照作用部位分

治疗浅表真菌感染药物：十一烯酸、醋酸、乳酸、水杨酸、灰黄霉素、克念菌素、克霉唑、咪康唑、益康唑、联苯苄唑、酮康唑等。

抗深部真菌感染药物：氟胞嘧啶、两性霉素B、制霉菌素、球红霉素、甲帕霉素(美帕曲星、克霉灵)、氟康唑(大扶康、麦尼芬、依利康)、伊曲康唑(斯皮仁诺)等。

2.按结构分

有机酸类、多烯类、氮唑类、烯丙胺类(如特比萘芬)等。

二、作用特点及临床应用

多烯类

多烯类抗生素主要有两性霉素B、两性霉素B脂质体制剂及研究中的多烯类化合物。20世纪50年代以来,两性霉素B已成为治疗各种严重真菌感染的首选药,具有广谱的抗真菌活性,为抗深部真菌感染药物,但两性霉素B严重的肾毒性,限制了它的临床应用。为了降低两性霉素B的肾毒性,目前,已开发了一系列两性霉素B脂质体新剂型。两性霉素脂质体是用脂质体对两性霉素进行了包裹,其特点是对真菌细胞麦角甾醇亲和力较高,对人体细胞膜胆固醇亲和力较低,因而提高了抗真菌活性,减轻了对宿主器官的损伤,降低了两性霉素的毒性反应,可大大提高临床用药剂量,增加了抗真菌药的疗效。国外临床研究结果亦显示它具有与两性霉素相同的疗效,但毒性相对较轻,尤其是肾毒性明显小于后者。

2.三唑类抗真菌药物

三唑类抗真菌药物为合成的抗真菌药,抗菌作用与两性霉素相似,它能选择性抑制真菌细胞色素450依赖性的14－α－去甲基酶,使14－α－甲基固醇蓄积,细胞膜麦角固醇不能合成,使细胞膜通透性改变,导致胞内重要物质丢失而使真菌亡。本类药物在肝脏代谢,主要经胆汁排出,在患者肾功能不全时不需改变剂量，其主要毒性为贫血、胃肠道反应、皮疹等，没有肾脏毒性,可口服。酮康唑是最先使用的该类口服药。20世纪90年代推出的三唑类抗真菌药物氟康唑、伊曲康唑是唑类抗真菌药物的又一新进展,较咪唑类抗真菌药物酮康唑显示出更广谱的抗真菌活性且毒性更小。

氟康唑是一种新合成的氟代三唑类药物,1990年在美国上市,为广谱抗真菌药物。主要用于各种念珠菌、隐球菌病及各种真菌引起的脑膜炎及艾滋病患者口腔、消化道念珠菌病等。其生物利用度高、半衰期长、水溶性好,可口服给药及静脉注射。氟康唑耐受性好,对手足癣、股癣、花斑癣的有效率为100%。本品是临床上应用较多的系统抗真菌药,耐药性已不断出现,在短程用氟康唑时较少发生耐药,多次应用小剂量氟康唑治疗口咽念珠菌时则很易引起耐药。光滑念珠菌及克柔念珠菌,对氟康唑有天然耐药性,常需用较大剂量进行治疗才可见效。

伊曲康唑为二氧戊环三唑类药物,是替代两性霉素B治疗侵入性曲霉菌病的新药,1992年在美国获准上市。目前,只有口服胶囊,静脉输液和口服液正在临床试验之中。对深部真菌与浅部真菌都有抗菌作用,对皮肤癣菌、酵母菌、曲霉菌属、组织胞浆菌属、申克孢子丝菌、着色真菌属、枝孢霉属、皮炎芽生菌以及各种其他的酵母菌和真菌感染有效。可应用于深部真菌感染如芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病，浅表真菌感染如花斑癣、阴道念珠菌病、足癣、手癣、体癣等,亦可用于维持治疗有助于防止艾滋病患者组织脑浆菌病或隐球菌病复发,还可预防中性粒细胞减少病人发生曲霉菌和念珠菌感染。伊曲康唑对真菌的细胞色素P450的作用更加专一,比酮康唑毒性低、疗效强,然而当它与某些经CYP代谢的其他药物同时服用时,将会发生严重的药物相互作用,尤其与特非那丁、阿司氮唑或西沙必利合用时会发生危及生命的室性心律失常。

伏立康唑是由公司开发的新型广谱三唑类抗真菌药,大量的临床研究数据证明,它是目前氟康唑结构改造最为成功的化合物。伏立康唑对许多致病性真菌,包括曲霉菌克鲁斯念珠菌等耐氟康唑的真菌都显示抗真菌活性,已于2002年在美国上市。在与伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑和两性霉素的对比研究中发现,伏立康唑具有更广的抗菌谱,它对新生隐球菌的抗菌活性优于氟康唑和伊曲康唑,并且对临床上难以治疗的烟曲霉菌感染患者具有较好疗效。

3.烯丙胺类及硫代氨甲酸酯类?这两类药物都能竞争性地抑制角鲨烯环氧化酶,阻止角鲨烯转变成羊毛甾醇,使角鲨烯积聚,麦角甾醇合成受阻,影响真菌细胞膜的结构和功能,其代表药物为特比奈芬。特比萘芬于1992年12月获美国FDA批准后上市,对皮肤真菌及一些局部真菌感染有效。它的软膏剂及口服制剂在欧洲已上市,片剂在美国被用来治疗甲癣及其他癣病［8］。目前还没有发现人类致病真菌对烯丙胺类药物产生继发性耐药性,但谷类致病真菌Ustilagomaydisn能对烯丙胺类产生耐药性。

4.其他

除了以上3大类抗真菌药外,目前临床上应用的其他类抗真菌药还有作为1,3－β葡聚糖合成酶抑制剂的棘白菌素类、麦角甾醇生物合成抑制剂的吗啉类、干扰核酸合成的氟胞嘧啶类、抑制线粒体AT合成酶的柠檬醛类等。