安吖啶注射液-安啶醒用量

抗白血病治疗的第一阶段是诱导缓解治疗，化学治疗是此阶段白血病治疗的主要方法。目标是使患者迅速获得完全缓解（CR），所谓CR，即白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞绝对值≥1.5*10^9/L，血小板≥10010^9/L，白细胞分类中无白血病细胞；骨髓中原始粒Ⅰ型＋Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%，M3型原粒＋早幼粒≤5%，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。

理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志消失。

达到CR后进入抗白血病治疗的第二阶段，即缓解后治疗，主要方法为化疗和造血干细胞移植（HSCT）。诱导缓解获CR后，体内仍有残留的白血病细胞，称之为微小残留病灶（MRD）。此时，急性白血病体内白血病细胞的数量大约由发病时的1010～1012/L降至108～109/L；同时中枢神经系统、眼眶、睾丸及卵巢等髓外组织器官中，由于常规化疗药物不易渗透，也仍可有白血病细胞浸润。

为争取患者长期无病生存（DFS）和痊愈，必须对MRD进行CR后治疗，以清除这些复发和难治的根源。

（1）急性淋巴细胞白血病治疗。随着支持治疗的加强、多药联合方案的应用、大剂量化疗和HSCT的推广，成人急性淋巴细胞白血病的预后已有很大改善，CR率可达到80%～90%。急性淋巴细胞白血病治疗方案选择需要考虑年龄、急性淋巴细胞白血病亚型、治疗后的MRD和耐药性、是否有干细胞供体及靶向治疗的药物等。

①诱导缓解治疗。长春新碱（VCR）和泼尼松（P）组成的VP方案是急性淋巴细胞白血病诱导缓解的基本方案。VP方案能使50%的成人急性淋巴细胞白血病获CR，CR期3～8个月。VCR主要毒副作用为末梢神经炎和便秘。VP加蒽环类药物（如柔红霉素，DNR）组成DVP方案，CR率可提高至70%以上，但蒽环类药物有心脏毒性作用，对儿童尤甚。DNR、阿霉素、去甲氧柔红霉素（IDA）、表柔比星的累积量分别达1000mg/m2、500mg/m2、300mg/m2和900mg/m2时，心脏毒性风险为1%～10%。DVP再加门冬酰胺酶（L-ASP）即为DVLP方案，L-ASP提高患者DFS，是大多数急性淋巴细胞白血病采用的诱导方案。L-ASP的主要副作用为肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少和过敏反应。

在DVLP基础上加用其他药物，包括环磷酰胺（CTX）或阿糖胞苷（Ara-C），可提高T-ALL的CR率和DFS。成熟B-ALL和ALL-L3型采用含大剂量（HD）CTX和HDMTX（甲氨蝶呤）方案反复短程强化治疗，总生存率已由不足10%达到50%以上。伴有t（9；22）的急性淋巴细胞白血病可以合用伊马替尼进行靶向治疗。

②缓解后治疗。缓解后强化巩固、维持治疗和中枢神经系统白血病（CNSL）防治十分必要。如未行异基因HSCT，急性淋巴细胞白血病巩固维持治疗一般需3年。定期检测MRD并根据亚型决定巩固和维持治疗强度和时间。L-ASP和HDMTX已广为应用并明显改善了治疗结果。HDMTX的主要副作用为黏膜炎、肝肾功能损害，故在治疗时需要充分水化、碱化和及时亚叶酸钙解救。大剂量蒽环类、依托泊苷和Ara-C在巩固治疗中作用，尤其是远期疗效仍待观察。

对于急性淋巴细胞白血病，即使经过强烈诱导和巩固治疗，仍需维持治疗。巯嘌呤（6MP）和MTX联合是普遍采用的有效维持治疗方案。

一般控制白细胞在3*10^9/L以下，以控制MRD。为预防CNSL，鞘内注射MTX10mg，每周一次，至少6次。

复发指CR后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞，多在CR后两年内发生，以骨髓复发最常见。此时可选择原诱导化疗方案再诱导，如DVP方案，CR率可达29%～69%。若选用HDAra-C联合米托蒽醌（NVT）或其他药物如氟达拉滨，效果更好。如复发在首次CR期18个月后，再次诱导化疗缓解概率相对高。但急性淋巴细胞白血病一旦复发，不管采用何种化疗方案和再缓解率多高，总的二次缓解期通常短暂（中位2～3个月），长期生存率

髓外白血病中以CNSL最常见。单纯髓外复发者多能同时检出骨髓MRD，血液学复发会随之出现。因此在进行髓外局部治疗的同时，需行全身化疗。对CNSL预防有颅脊椎照射和腰穿鞘注两种方法。颅脊椎照射疗效确切，但其不良反应继发肿瘤、内分泌受损、认知障碍和神经毒性限制了应用。现在多采用早期强化全身治疗和鞘注预防CNSL发生，以省略颅脊椎照射，将其作为CNSL发生时的挽救治疗。一旦发生CNSL，未接受过照射者采用HDMTX（或HDAra-C）联合CNS照射，至少半数病例有效；否则可联合鞘内给药。

不过，有照射史的CNSL，鞘内给药的有效率仅30%。要注意此类治疗的中枢神经毒性（如白质脑病）作用。对于睾丸白血病患者，即使仅有单侧睾丸白血病也要进行双侧照射和全身化疗。

HSCT对治愈成人急性淋巴细胞白血病至关重要。异基因HSCT可使40%～65%的患者长期存活。主要适应证为：复发难治急性淋巴细胞白血病；CR2期急性淋巴细胞白血病；CR1期高危急性淋巴细胞白血病：如染色体为t（9；22）、t（4；11）、＋8者；WBC>30*10^9/L的前B-ALL和100*10^9/L的T-ALL；获CR时间>4～6周，CR后MRD偏高，在巩固维持期持续存在或仍不断增加。

（2）急性髓细胞白血病治疗。近年来，由于强烈化疗、HSCT及有力的支持治疗，60岁以下急性髓细胞白血病患者的预后有很大改善，30%～50%的患者可望长期生存。

①诱导缓解治疗。

DA（3+7）方案：DNR每日45mg/m2静脉注射，第1～3天；每日Ara-C100mg/m2，持续静脉滴注，第1～7天。60岁以下患者，总CR率为63%（50%～80%）。用NVT每日8～12mg/m2替代DNR，效果相等，但心脏毒性低。用IDA每日12mg/m2代替DNR，年轻患者中CR率增加。IDA+Ara-C+VP16联合应用可使年轻急性髓细胞白血病患者获得80%CR率。HDAra-C方案不增加CR率，但对延长缓解期有利。剂量增加的诱导化疗能提高疗程CR率和缓解质量，但相关毒性亦随之增加。国内创用HOAP或HA（高三尖杉酯碱每日3～6mg，静脉滴注5～7天）方案诱导治疗急性髓细胞白血病，CR率为60%～65%。1个疗程获CR者DFS长，经过2个疗程诱导才达CR者5年DFS仅10%。达CR所用的诱导时间越长则DFS越短。2个标准疗程仍未CR者提示患者原发耐药存在，需换方案或进行异基因HSCT。

急性早幼粒细胞白血病患者采用ATRA每日25～45mg/m2口服治疗直至缓解。ATRA可诱导带有t（15；17）（q22；q21）/PML-RARα融合基因的早幼粒白血病细胞分化成熟。ATRA＋化疗的CR率为70%～95%，同时降低“维A酸综合征”的发生率和亡率。

维A酸综合征多见于急性早幼粒细胞白血病单用ATRA诱导过程中，发生率为3%～30%，发生机制可能与细胞因子大量释放和黏附分子表达增加有关。临床表现为发热、体重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾功能衰竭甚至亡。初诊时白细胞较高及治疗后迅速上升者易发生ATRA综合征。治疗包括暂时停服ATRA，吸氧，利尿，地塞米松10mg静脉注射，每日2次，白细胞单采清除和化疗等。

ATRA的其他不良反应为头痛、颅内压增高、骨痛、肝功能损害、皮肤与口唇干燥、阴囊皮炎溃疡等。急性早幼粒细胞白血病常伴有原发纤溶亢进，合并出血者除服用ATRA外，还需抗纤溶治疗，补充凝血因子和血小板。如有弥散性血管内凝血，可酌情应用小剂量肝素。对高白细胞的急性早幼粒细胞白血病，也可将砷剂作为一线药物。砷剂小剂量能诱导急性早幼粒细胞白血病细胞分化、大剂量则诱导其凋亡。成人用0.1%的As2O3（亚砷酸）注射液10ml稀释于5%GS或NS250～500ml中静脉滴注3～4小时，儿童剂量按体表面积每日6mg/m2，每日一次，4周为一疗程，每疗程可间隔5～7天，亦可连续应用，连用2个月未CR者应停药。

②缓解后治疗。诱导CR是急性髓细胞白血病长期DFS关键的第一步，但此后若停止治疗，则复发几乎不可避免。复发后不行HSCT则生存者甚少。急性髓细胞白血病缓解后治疗的特点为：急性髓细胞白血病的CNSL发生率仅2%，初诊高白细胞、伴髓外病变、M4/M5、t（8；21）或inv（16）、CD7+和CD56+者应在CR后做脑脊液检查并鞘内预防性用药。国内多数单位在急性髓细胞白血病CR后仍将CNSL预防列为常规，鞘内注药至少1次，但较急性淋巴细胞白血病预防次数明显减少；急性髓细胞白血病比急性淋巴细胞白血病治疗时间明显缩短，急性早幼粒细胞白血病用ATRA获得CR后采用化疗与ATRA或砷剂交替维持治疗2～3年较妥。

高危组首选异基因HSCT；低危组（不含APL）首选HD Ara-C为主的强烈化疗，复发后再行异基因HSCT；中危组强化疗、大剂量化疗+自体HSCT或同胞相合HSCT均可。值得注意的是在属于中危组的正常核型急性髓细胞白血病中，也存在基因突变，NPM1和CEBPA突变对预后有利，而FLT3-ITD、MLL-PTD突变等对预后不利。

HDAra-C方案巩固强化，每剂Ara-C静脉滴注3小时，连用～12个剂量，可单用或与安吖啶、NVT、DNR、IDA等联合使用。

急性髓细胞白血病用HDAra-C巩固强化至少4个疗程，或1次HDAra-C后行自身HSCT，长期维持治疗已无必要。HDAra-C的最严重并发症是小脑共济失调，发生后必须停药。皮疹、发热、眼结膜炎也常见，可用糖皮质激素常规预防。因贫困，年龄>55岁或有并发症不能采用上述治疗者，也可用常规剂量的不同药物组成化疗方案，每1～2个月轮换巩固维持2年，但仅约10%～15%的患者能够长期生存。

③复发和难治急性髓细胞白血病的治疗。

HDAra-C联合化疗：对年龄55岁以下，支持条件较好者，可选用之。

新方案：如氟达拉滨、Ara-C和G-CSF盜DA（FLAG盜）。

对于年龄偏大或继发性急性髓细胞白血病，可采用预激化疗：

G-CSF每日300μg皮射，1～14天；阿克拉霉素每日20mg，静脉注射，1～4天；Ara-C10～15mg/m2，每12小时1次，皮射，1～14天。

HSCT：除HLA相合的HSCT外，还包括HLA部分相合或半相合的移植。

免疫治疗：非清髓性干细胞移植（NST）、供体淋巴细胞输注（DLI）、抗CD33和CD45单抗也显示了一定的疗效。

（3）老年急性白血病的治疗。大于60岁，由MDS转化而来、继发于某些理化因素、耐药、重要器官功能不全、不良核型者，更应强调个体化治疗。多数患者化疗需减量用药，以降低治疗相关亡率，少数体质好，支持条件佳者可采用类似年轻患者的方案治疗，有HLA相合同胞供体者可行NST。

1．主要是骨髓抑制，为剂量限制性毒性。当给药量达到90～120mg/m[sup]2[/sup]，即可出现血小板和白细胞减少。2．常见胃肠道反应，与剂量有关。常出现低至中度恶心、呕吐。当总剂量达到750mg/m[sup]2[/sup]或更高时，容易发生黏膜炎。3．心、肝、神经毒性较轻，个别患者可出现室性心率不齐。较少出现过敏反应和癫痫发作，常伴有脱发。